ACUPUNCTURE et AUTISME

AUTISME

Le trouble du spectre de l’autisme (TSA) est une condition particulière qui affecte le développement des personnes dès l’enfance. Comme le TSA influe sur le développement et le fonctionnement du cerveau, il occasionne un impact sur l’ensemble des habiletés et des capacités de ces personnes au quotidien.

Plus précisément, les manifestations sont regroupées sous deux grands axes :

– La communication et l’interaction sociale

– Comportements, activités ou intérêts restreints d’autre part.

L’intensité des manifestations et l’impact de celles-ci sur le fonctionnement de ces personnes peuvent varier considérablement d’une personne à l’autre. Par ailleurs, la sévérité des manifestations sur le quotidien de ces personnes est appelée à évoluer au cours de leur vie.

Bien que dans la littérature on considère le TSA comme un trouble, personnellement je ne suis pas tout à fait d’accord et c’est pour cela que j’utilise dans mon article la nomenclature  » Autisme »  versus TSA.

VISION DE L’AUTISME EN MÉDECINE TRADITIONELLE CHINOISE

On ne trouve pas dans les anciens textes de médecine traditionelle chinoise , des références qui parlent de l’autisme proprement dit. Les éléments ci-dessous qui décrivent la sémiologie et les causes de l’autisme ont été élaborés par la pensée moderne datant seulement de quelques décennies. Ces concepts pourraient changer et évoluer dans le temps  à mesure que l’on connaitra mieux cette particularité neurologique. Cependant on peut analyser certains comportements et les associer à la sémiologie en MTC.

Incarnation inadéquate de l’âme corporelle

-D’après May Loo, l’autisme serai  liée à une incarnation inadéquate  de l’âme l’âme éthérique (HUN) avec l’âme corporelle (PO). En MTC, les âmes corporelle et éthérique entrent dans le corps à la naissance pour s’incarner.

– L’âme corporelle délimite les frontières  et l’enveloppe du corps. Il est relié à l’énergie du poumon et est en lieu avec la peau et le sensoriel . Le PO permet aussi les sensations proprioceptives et la conscience de l’enveloppe du corps. Cette sensibilité nous renseignent sur notre statique, notre équilibre, notre déplacement dans l’espace, nos sensations intérieures. Le PO est étroitement lié au toucher puisqu’il se manifeste surtout sur le système cutané. Il est aussi en lien avec le repérage dans l’espace.

On peux alors établir un lien avec les troubles autistiques au niveau de:

– Psychomotricité : Les enfants autistes ressentent souvent le besoin de bouger et de gérer à tout moment le lien entre l’information venant de l’extérieur et l’état interne de son organisme. Ils bougent pour retrouver un état d’équilibre car le repérage dans l’espace est difficile. On constatera aussi du « flapping », sautillement, balancement du corps, surtout chez le jeune enfant.

– Troubles moteurs: Il leur arrive souvent de marcher sur la pointe des pieds. Pour certains, il y aura un retard à l’acquisition de la marche.

– Troubles sensoriels : Le toucher chez les TSA est assez complexe. souvent il vont se sentir gênés par de nouvelles textures alimentaires ou ne supporteront pas les étiquettes de leurs vêtements.

Hypersensibilité des sens: amène la personne à être facilement surchargée par les stimulis environnants. (Motifs sur les vêtements, couleurs, odeurs de parfums, épices)

SÉMIOLOGIE:

D’après mes recherches sur l’article de Mary Cissy Majebe (dans « journal of chinese medicine »), l’autisme serait  un déséquilibre impliquant le coeur, la rate et les reins avec accumulation de mucosités. Certains syndromes cités plus bas se retrouvent chez des enfants et adultes TSA en fonction de leur nature et tempérament. Il est évident que la personne autiste ne présentera pas tous ces syndromes et il est donc important d’évaluer au cas par cas et d’effectuer un bilan personnalisé.

           Les mucosités, principale cause commune !!!!!!!

Ces mucosités vont obstruer  principalement les orifices du coeur . Les mucosités empêchent le SHEN de se manifester vers l’extérieur et à comprendre de façon appropriée l’environnement. Le SHEN reste alors emprisonné à l’intérieur du corps. Ceci explique certains comportements tels que:

– Difficulté à interagir avec les autres

– Retard de langage : l’utilité principale du langage consiste à entrer en relation avec autrui. L’aphasie est un symptôme caractéristique de présence de glaires dans les orifices du coeur en on le trouve également chez les personnes ayant subit un AVC.

– Langage incohérent. On observe beaucoup chez ces enfants de l’écholalie et/ou un langage avec des mots « inventés ».

-Difficulté à s’adapter à un nouvel endroit: l’espace extérieur demande un gros effort a explorer.

-Difficulté à comprendre les sentiments et expressions des autres personnes.

Ceci explique l’importance cruciale d’une alimentation saine pauvre en aliments humidifiants comme le sucre, les produits laitiers, colorants, …..

En fonction de chaque cas on trouve également:

Vide de Qi de la rate: 

Beaucoup d’autistes vont présenter des troubles alimentaires, surtout en lien avec la difficulté à s’alimenter. Soit ils présentent peut d’intérêt pour la nourriture, soit ils sont confronté à des particularités sensorielles en lien avec la texture des aliments. Les troubles gastro-intestinaux sont assez fréquents, notamment les intolérances à certains aliments tels que le lactose, gluten et caséine. Ce vide de rate serai en partie à l’origine de l’accumulation de mucosités étant donné qu’elle est trop faible pour les transformer. Le vide de Qi de rate conduit aussi à des comportements de nature compulsive et obsessionnelles, ce qui est typique chez les autistes.

Ces mucosités peuvent s’associer  au vent pour créer le syndrome de vent-mucosités: Cela va provoquer des tremblements si  ces enfants sont épileptiques.

Les mucosités – feu embrasent le coeur:

Ces enfants auront des perturbations au niveau de leur sommeil, ils auront tendance à parler tout seuls, rire ou crier sans raison apparente. Cependant il faut prendre en considération que lorsqu’ils rient , c’est pour  une raison qui fait du sens pour eux .  Les neurotypiques ne comprennent pas souvent ce comportement et ont tendance à les juger.

L’AGRESSIVITÉ: Certains textes  mentionnent que les autistes auront tendance à être facilement agités et à avoir des comportements d’auto- agression ou envers autrui. Cependant la vraie raison est due à une tendance à être facilement surchargé par leur environnement ce qui peut occasionner de l’agitation et/ou dans certains cas de l’auto-mutilation où des agressions physiques. »  (La violence n’est jamais gratuite chez la personne autiste elle est le résultat d’un événement.  C’est une réaction non-appropriée socialement à ce qui est perçu comme une agression.

Vide de sang du coeur: Ces enfants auront tendance a sursauter facilement, a avoir des troubles du sommeil avec insomnie, une tendance à être anxieux.

Vide de YIN du coeur: On retrouvera des symptômes avec transpiration des paumes des mains et plante des pieds. Ces enfants auront les pommettes rouges et auront tendance à être plus agités que ceux qui présentent un vide de sang du coeur.

Feu du coeur:  Certains textes vont mentionner que l’enfant va être extrêmement agité et aura tendance à être particulièrement agressif:  Ceci est plus ou moins vrai car ces enfants ou adultes vont avoir tendance à être facilement surchargés par leur environnement ce qui peut occasionner de l’agitation et/ou dans certains cas de l’auto-mutilation où des agressions physiques. »  (La violence n’est jamais gratuite chez la personne autiste elle est le résultat d’un événement.  C’est une reaction non-appropriée socialement à ce qui est perçu comme une agression.

Vide de JING des reins : surtout dans les cas avec déficience intellectuelle. On constatera un retard à la propreté, retard au niveau du développement (l’enfant marchera  plus tard), altération de la structure osseuse au niveau du visage. Il faut prendre aussi en compte que durant l’enfance, le Jing du rein est naturellement déficient car il est en train de se développer. D’ou l’importance de prendre en charge l’autisme dès le plus jeune âge.

PRINCIPE DE TRAITEMENT:

– Tonifier le Qi de la Rate et dissoudre les mucosités

– Tonifier le CHONG MAI car ce méridien extraordinaire connecte la rate, le rein et le coeur ( les trois organes les plus impliqués dans l’autisme).

– Abaisser le feu du coeur

-Tonifier le Yin et le Jing des reins

POINTS D’ACUPUNCTURE PERTINENTS EN FONCTION DU DIAGNOSTIC:

La liste de points non exhaustive  proposée ci-dessous est une piste  à adapter en fonction de chaque type de personne. N’oublions pas que la compréhension de l’autisme est très complexe et qu’il est nécessaire d’évaluer chaque autiste au cas par cas. Évidement il existe de nombreux autres points d’acupuncture à utiliser en fonction du jugement clinique de l’acupuncteur.

– 8 Coeur: Soumet le feu du coeur et calme l’agitation mentale. Excellent point à faire lors d’une crise autistique.

– 1 Rein: Point qui favorise l’enracinement de l’esprit et qui est favorable au sommeil.

– 40 E: Grand point général des mucosités et glaires, surtout lorsqu’il s’agit des mucosités au niveau du SHEN.

– 16 Rein: Point de rencontre entre le rein et le Chongmai. Fait circuler le méridien et tonifie les reins.

– 6 MC: Point d’ouverture du chong mai. Traite les déséquilibres au niveau du coeur et du foie. Calme le shen, mobilise le Qi, le sang et les mucosités.

– 4 Rate: Couplé avec 6 MC pour mobiliser le chong mai. Tonifie la rate.

– 4 DM: Tonifie le Jing du rein

– 15 DM: Eclaircit la tête, favorise la parole et nourrit le cerveau.

– 4 RM: Nourrit l’essence du rein, le YIN et le sang. Renforce l’esprit , calme le shen.

– 12 RM: Chasse l’humidité et les mucosités, nourrit le Qi de la rte.

– 20 Du Mai : Ce point est situé au vertex de la tête et il semblerai qu’il soit sensible chez les autistes. Eclaircit l’esprit.Voir plus de détails sur ce point https://acupuncture-familiale.com/20-du-mai-notre-7eme-chakra/

– SISSHENCONG: Calme l’esprit, revigore le SHEN, renforce le cerveau et et régule le système nerveux.

– 7 VB: Point utilisé pour les glaires qui bloquent les organes des sens ainsi que le vent/mucosités dans le cerveau, oreilles, yeux et nez.

– 11 VB: Ouvre les orifices.

– 13 VB: Pour troubles obsessionnels et essentiellement pour les mucosités qui envahissent le coeur.

– 20 VB: Chasse le vent au niveau de la tête et des organes des sens.

– 39VB: Nourrit les moelles. Point important chez l’enfant lorsque les moelles sont mal nourries.

– 6 TR: Bon point pour les mucosités qui bloquent la parole.

-17IG: Point fenêtre du ciel. Chasse les toxines de l’intestin grêle.

– 5 MC: Un des points démons de SUN SI MIAO. Il est indiqué pour « parler aux esprits ». Dans le contexte de l’autisme, cela est indiqué chez l’enfant « qui parle à son ami imaginaire ».

– 7MC: Point démon de SUN SI MIAO. Utilisé pour le feu qui embrase le coeur. indiqué pour des comportements maniaques, aphasie ou logorrhée.

PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L AUTISME:

La prise en charge  MTC de l’enfant ou de l’adulte TSA peut relever certains défis à cause de la complexité de cette condition. Tout d’abord la diversité au sein des personnes autistes est si grande ce qui fait que certains aimeront le toucher et d’autres non. Il y a aussi des différences à prendre en compte en fonction de l’âge. L’utilisation de l’aiguille d’acupuncture peux révéler être un obstacle.

La médecine chinoise apporte des résultats intéressants dans le traitement de l’autisme a fin de:

– Calmer l’anxiété et des crises anxieuses

– Favoriser le sommeil

– Enraciner l’esprit

– Favoriser le langage conjointement avec des séances d’orthophonie.

– Favoriser la motricité conjointement avec des séances d’ergothérapie et physiothérapie.

– Et bien sûr rassurer les parents au besoin.

COMMENT DIMINUER L’ANXIÉTÉ DE LA PERSONNE AUTISTE LORQU’ELLE DOIS SE RENDRE À UN NOUVEL ENDROIT – VOTRE CABINET ?

Ici on vous propose deux options:

• Vous pouvez inviter les  parents de l’enfant à venir visiter les lieux sans donner de traitement ce jour là. Il pourra s’approprier des lieux sans devoir à gérer le déroulement d’une séance.
• Ou alors appliquer la technique de séquence visuelle inspirée de la méthode TEACCH, où l’objectif  est d’aménager les éléments qui entourent l’enfant en structurant l’environnement au maximum. Pour cela on peut élaborer à l’aide d’images ou de symboles  qui se suivent de façon chronologique , le parcours que l’enfant doit effectuer afin de le préparer d’avance aux événements proches.

LE TOUCHER ET L’APPROCHE – LE GRAND DÉFIT

• Généralement il est préférable de stimuler les points par des pressions profondes et d’éviter l’effleurage et les frottements au niveau de la peau.
• D’après Brigitte Harrisson quand on touche un autiste pour la première fois, ou quand celui-ci est dans nouveau contexte, on doit d’abord faire un toucher statique: sans bouger, on dépose la main. Ainsi on aide l’autiste à accélérer le traitement de ce toucher. Quelques secondes ou minutes plus tard, on pourra graduellement introduire le toucher non statique. L’approche thérapeutique doit être extrêmement délicate auprès des jeunes enfants et il est préférable d’utiliser une autre approche que l’aiguille d’acupuncture car étant trop invasive en pédiatrie autistique.
• La personne autiste a souvent besoin  de regarder le geste du thérapeute posé sur son corps sinon elle risque de ressentir cette sensation du toucher toute la journée. Avisez et expliquez chaque geste que vous allez faire à ces personnes.
• Aviser à l’avance que si quelque chose ou sensation  désagréable  se produit et dire que l’on peux arrêter à tout moment…après tout, ce corps leur appartient.
• Certains enfants vont être agités, dispersés et ne vont pas vouloir se laisser approcher par le thérapeute: Offrez une ambiance calme, évitez les lumières intenses et privilégiez des lampes d’ambiance avec une musique douce ou des musiques de leurs choix. Procurez-vous à l’avance des objets sensoriels qui vont le calmer et le recentrer sur l’objet: à partir de là l’approche est plus facile. Certains parents vont utiliser des cellulaires mais ce n’est pas ce que je préfère. Vous pouvez vous procurer des sabliers à gouttes ou des balles sensorielles par exemple. Une fois que l’enfant aura trouvé son jouet préféré, inviter-le à s’installer sur sur la table de traitement ou alors dans un premier temps dans les bras de son parent.
• Avant d’utiliser les instruments thérapeutiques, montrez d’abord à l’enfant et faites lui essayer ce que vous allez utiliser. Ex: rouleau coréen, tiger warmer, aimants, …..
• Si cette séquence demeure encore difficile, essayez les pictogrammes

Il est indispensable dans tous les cas que l’enfant aie une prise en charge cognitivo-comportementale de type ABA, TEACCH, ….le plus tôt possible avec des professionnels spécialisés en éducation ainsi que des séances d’orthophonie et ergothérapie au besoin. La médecine chinoise favorise aussi la vitesse des résultats attendus par les autres professionnels de la santé.

SHO NI SHIN, approche Japonaise

L’approche SHO NI SHIN (approche japonaise) devient alors un moyen très intéressant pour de tels cas car la stimulation des méridiens et des points se fait grâce a des instruments qui ne traversent pas la peau. Technique totalement indolore, elle consiste a effectuer une stimulation cutanée afin de créer une réaction neuro-sensitive à travers les récepteurs de la peau pour régulariser le système nerveux en surcharge sensorielle. Les points d’acupuncture seront évidemment privilégiés.

Pendant le traitement, il est indispensable d’être attentif aux réactions de l’enfant qui va se faire traiter. Il est fort probable que certaines zones du corps soient mal tolérées au toucher. Il faut traiter la personne dans le respect et en fonction de sa tolérance.

Différentes approches utilisées en MTC 

DIÉTÉTIQUE CHINOISE :

• Eviter les aliments crus afin de préserver le Qi de la Rate.
• Eviter les aliments humidifiants tels que les produits laitiers et les sucres raffinés.
• A consommer avec modération des bananes et beurre d’arachides à cause de sa création de mucosités.
• Eviter des aliments trop épicés , colorants, conservateurs, caféine, surtout pour les tempéraments autistiques de type Feu du coeur.
• Privilégiez autant que possible l’alimentation biologique.
• Selon certaines pensées, il serai préférable d’éviter les aliments contenant du blé et du gluten.

PHYTOTHÉRAPIE CHINOISE

De nombreuses plantes peuvent aider ces enfants à contrôler des comportements problématiques mais se ne sera pas élaboré dans cet article.

TUINA, SHIATSU

C’est une méthode qui pourrai être complémentaire à l’acupuncture, surtout chez le jeune enfant. Il est courant de constater chez la plupart des autistes le bienfait des pressions profondes dans le corps. En effet, le toucher leur permet de se recentrer et de prendre conscience de la délimitation de leur corps . L’avantage de la pratique  TUINA et du SHIATSU est liée au fait que c’est une thérapie manuelle vigoureuse qui offre une précision et une canalisation sur des points énergétiques à travailler.

AIMANTS, PRESS NEEDLES, GRAINES DE VACARIA

Ce sont des alternatives aux aiguilles, surtout chez les enfants qui ont peur des aiguilles.

QICONG

Cette pratique pourrai être intéressante pour canaliser la circulation du QI et équilibrer les mouvements YIN/YANG dans le corps. C’est une discipline mieux adaptée pour les adultes.

LASER THÉRAPEUTIQUE

Son grand avantage est le fait que cela ne crée aucune douleur. Cependant faire attention chez certains TSA qui ne le tolèreront pas à cause de ses ondes électromagnétiques.

D’après certaines études scientifiques,  la MTC et l’acupuncture:

– Favorise l’ augmentation de la perfusion sanguine au niveau cérébral . (1)

– Est bénéfique pour lutter contre l’aphasie autistique et favoriser le développement du langage (2),(4),(5),(6)

–  Favorise les liens sociaux (3)

– Réduire les comportements problématiques.

CONCLUSION

Cet article a été élaboré à partir de diverses recherches qui élaborent la vision de l’autisme en médecine traditionnelle chinoise, ainsi que des observations personnelles issues de mon expérience clinique. Cependant je garde un certain regard critique  sur ce que j’ai pu lire, notamment le caractère morbide de cette particularité neuro-sensorielle. Je ne pense pas que l’autisme soit associé uniquement qu’à des défauts et pathologies. J’ai constaté des particularités enrichissantes chez certains notamment en ce qui concerne la façon de réfléchir et d’analyser le monde. Leurs particularités sensorielles sont également curieuses car ils arrivent a ressentir le monde qui nous entoure d’une autre façon….une façon dont  nous,  les neurotypiques avons  parfois de la difficulté à y accéder. Un autre aspect qui m’interpelle c’est le vide de Qi  rate et le vide de reins dont souffrent la plupart des autistes: comment peux-on expliquer chez certains que leur mémoire soie exceptionnelle et que leur raisonnement logique soit si précis et efficace ? Même si certains auront des difficultés au niveau de la motricité, comment expliquer que d’autres auront une parfaite dextérité ?  les aptitudes exceptionnelles pour les mathématiques,  la capacité d’apprendre avec grande facilité des langues peuvent être constatées chez certains autismes même s’ils ne sont pas de type « Asperger ».

Bref

Il y a autant de formes d’autismes que d’autistes ce qui complique l’approche de chaque cas. Une personne autiste ne pourra pas rentrer dans une « case », loin de là. Il est donc impératif d’analyser chaque  cas de façon personnalisée pour une prise en charge thérapeutique optimale. Par exemple, certains sont hypersensibles (à la lumière, au toucher, au sons) alors que d’autres vont chercher à se auto-stimuler en sautant, bougeant les mains (flapping), en regardant avec fascination des lumières, en voulant se faire chatouiller. A savoir qu’une même personne peux aussi avoir à la fois une hypo/hypersensibilité .

Un autre aspect à prendre en considération est que L’autisme ne se guérit pas, tout simplement parce-que ce n’est pas une maladie ni un handicap*. C’est une condition, une autre façon d’être, de réfléchir et de percevoir le monde extérieur et fait partie de ce qu’on appelle la neurodiversité.

Je dit toujours aux mamans qui viennent consulter pour leurs petits de ne pas oublier qu’ils ont un être précieux avant tout avec des qualités à explorer et à découvrir. Les défis sont rudes certes, mais viser toujours la lumière au bout du tunnel.

* Dans certains pays, l’autisme est encore vu comme une maladie ou un handicap.

Article écrit par :

                             Gabriela Melo, Ac

 Acupunctrice

BAC en sciences infirmières

Membre de l’ordre des acupuncteurs du Québec

Formation: Le fonctionnement interne de la structure de pensée autistique (TSA) – Niveau 1  par Brigitte Harrisson et Lise St-Charles – Modèle SACCADE

 

RÉFÉRENCES

RECHERCHES SCIENTIFIQUES:

1) Effect of acupuncture on cerebral images in autism Children. YUAN QING, MA RUI-LING, ZHANG Ji-WU – World journal of acupuncture and moxibustion 2004

(2) Clinical research on acupuncture treatment of aphasis in autism children. Zhang Quan Ming, Jin Rui. World journal of acupuncture – moxibustion 2005. Objective: To observe the therapeutic effect of acupuncture therapy for aphasis in autism children.

(3) [THE INFLUENCE OF ELECTROACUPUNCTURE PLUS BEHAVIOR THERAPY ON SOCIAL ADAPTIVE BEHAVIOR ABILITY IN AUTISM CHILDREN. ]. WANG CHUN-NAN, SHANG SHU-YUN, WEI XIAOHONG. shanghai journal of acupuncture and moxibustion. 2006;25(12):19 (chi)

(4) [EFFICACY OFF INTELLIGENCE-INCREASING ACUPUNCTURE METHOD FOR IMPROVING LINGUISTIC FUNCTION IN AUTISM CHILDREN]. XI YU-FENG , LIU YUAN-YUAN, AI ZHOU, ZHANG QIANRU. shanghai journal of acupuncture and moxibustion. 2007;26(5):7 (chi).

(5) SCALP ACUPUNCTURE EFFECT ON LANGUAGE DEVELOPMENT IN CHILDREN WITH AUTISM: A PILOT STUDY. ALLAM H, NIRVANA GAMAL ELDINE, GHADA HELMY. journal of alternative and complementary medicine. 2008;14(2):109 (eng). Background and objectives: Autism is a neurodevelopmental disorder that manifests in delays in social interaction, language used in social communication, and symbolic or imaginative play, with an onset prior to age 3 years.

(6) CLINICAL OBSERVATION OF ELECTROACUPUNCTURE IN COMBINATION WITH BEHAVIOR THERAPY ON CHILD AUTISM. CHUNNAN WANG, SHU-YUN SHANG AND XIAO-HONG WEI. journal of acupuncture and tuina science.

(7) INTERFERENCE EFFECT OF ACUPUNCTURE ON LANGUAGE FUNCTION OF CHILDREN WITH AUTISM. YU-FENG XI, YUAN-YUAN LIU, ZHOU AI AND QIAN-RU ZHANG. journal of acupuncture and tuina science. 2010;8(4):226-229 (eng). Objective: To observe the clinical effect of acupuncture treatment for infantile autism.

ARTICLES ET LIVRES:

Chinese medicine and Autism – Journal of chinese medicine no: 66 june 2001 – by Mary Cissy Majebe

Pédiatric Acupuncture – May Loo – Churchill Livingstone

Autism and Acupuncture : for parents and praticioner  – David Allen & Julian Scott

Acupuncture pédiatrique et Sho-ni-shin: Les troubles du comportement – Soma Glick – Séminaire formation continue par l’ordre des acupuncteurs du Québec (Septembre 2018)

Troubles psychiques en médecine chinoise – Philippe Sionneau – Guy Trédaniel

NAJOM – benefits of Daishi-style Pediatric Acupuncture by Tatesaka Satoshi

NAJOM – Interacting with children in the clinic – Shuto Junko

L’autisme expliqué aux non-autistes – Brigitte Harrisson / Lise St-Charles

L’autisme: au-delà des apparences – Le fonctionnement interne de la structure de pensée autistique. Brigitte Harrisson

Autisme j’accuse! – Hugo Horiot -L’iconoclaste

SITES INTERNET:

• https://www.autismemonteregie.org/troubles-envahissants-du-developpement/definitions
• https://www.healthcmi.com/Acupuncture-Continuing-Education-News/1937-acupuncture-for-autism-found-effective?fbclid=IwAR0YT_CltqIJpa7348Wjj2CzJ8pGZC3w5xCUgMD5PSmySysaT_udOx8W69Y

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6003091/